Nummer assurantieadviseur________________________ Cliëntnummer assurantieadviseur:___________________

Schadenummer maatschappij:______________________ Schadenummer assurantieadviseur:__________________

Soort Verzekering □ Sieraden / bont / □ Bagage/  □ Aanspr. Particulier  

Verzamelingen Kampeeruitrusting  □ Aanspr. Bedrijven

□  Brand / uitgebreid  □ Pleziervaartuigen  □ Glas  □ Caravan (ontkoppeld)

□  Bedrijfsschade □ Woonschepen □ Beeld en geluid /Antenne □ Lichtreclame

□  Instrumenten □ Rijwiel  □ Geldswaarden

Branche- en polisnummer(s): ____________________________________________________C.B.C.nr.:________________

Verzekeringnemer: ___________________________________________________________________________

Adres: ___________________________________________________________________________

Postcode en plaatsnaam: _____________________________________________ Telefoon:___________________

Beroep / bedrijf: _____________________________________________ Telefoon:___________________

Bank- /postrekeningnummer: Is er recht op aftrek B.T.W. □ Ja  □ Nee

1 Is deze schade al gemeld  □ Ja  □ Nee

Zo ja, wanneer en aan wie ____________________________________________________________________________

2 Bent u elders tegen deze □ Ja  □ Nee Verzekerd bedrag___________________________€__________________

schade verzekerd

Maatschappij:_________________________________ Polisnr:_____________________

Zijn bepaalde voorwerpen  □  Ja  □ Nee Verzekerd bedrag__________________________€__________________

apart verzekerd

(B.v. sieraden, postzegels e.d.) Maatschappij:__________________________________ Polisnr.:____________________

3 Schadedatum _______ uur:____________ □ vm  □  nm

Plaats/adres van de schade ____________________________________________________________________________

Zijn er sporen van braak  □ Ja  □  Nee

Oorzaak van de schade ___________________________________________________________________________

Omschrijving van de

toedracht ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Zo nodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen)

4 Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen Frame- en Bouwjaar Aankoop- Aankoop- Schatting

Merk, type, naam (eventueel volgnr. op polis) motornr. datum bedrag v/d schade

________________________________________ ___________ ________ __________ €________ €________

________________________________________ ___________ ________ __________ €________ €________

________________________________________ ___________ ________ __________ €________ €________

Glas/Kunststof __________x__________cm □ Enkel □ Dubbel

Is het glas gebroken en/of anderszins defect en zo ja,  □ Ja  □ Nee

waaruit bestaat de beschadiging

Is / wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort □ Ja  □ Nee nieuwe glassoort _____________

Werden er noodvoorzieningen aangebracht □ Ja  □ Nee Voor welk bedrag €________

Is het pand bewoond □ Ja □ Nee

5 Is de schade herstelbaar  □ Ja □ Nee Voor welk bedrag €________

6 Wie voert de reparatie uit

Naam, adres en telefoon_______________________________________________________________________________________

Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen________________________________________________________________

Is de reparatie reeds uitgevoerd □ Ja □ Nee Voor welk bedrag €________

Nota’s en/of schadebegroting bijvoegen

Vervolg pagina 2

7 (Plezier)vaartuigen □ Varend onder zeil □ Varend op de motor

Was het vaartuig  □ Deelnemend aan wedstrijd  

□ Doorlopend bewoond □ Gemeerd □ Verhuurd

8 Door wie werd de schade veroorzaakt

(Naam, adres en geboortedatum) _______________________________________________________

In welke relatie staat deze tot u

(Familie, dienstverband o.i.d.) _______________________________________________________

Zijn er medeschuldigen  □ Ja  □ Nee

Zo ja, naam, adres en geboortedatum _______________________________________________________

Waarmee werd de schade veroorzaakt _______________________________________________________

Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade

werd veroorzaakt _______________________________________________________

Bij welke instantie werd aangifte gedaan □ Gemeente- □ Rijks- □ Militaire- politie, Datum:_________________

A.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen

(Eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.) Op welk bureau:__________________________________

10 Wie waren getuige van het gebeurde

(Volledige namen en adressen) ________________________________________________________

11 Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander □ Ja □ Nee

Zo ja, volledige naam, adres en telefoon ________________________________________________________

Waarom meent u dat ________________________________________________________

Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd ________________________________PoIisnr.:_________________

12 Schade aan anderen (Aansprakelijkeheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota’s en dergelijke is absoluut noodzakelijk

In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld □ Particulier  □ Bedrijfsmatig

Welke schade werd toegebracht □ Persoonlijk letsel □ Materiële schade

Wie is de benadeelde ________________________________ Geboortedatum:__________

(Naam, adres, postcode en plaatsnaam)

Bank- / postrekeningnummer en telefoon _______________________________________________________

In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker _______________________________________________________

A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel _______________________________________________________

en/of Materiële schade

_______________________________________________________

Waar bevindt zich de getroffene

(Naam en adres instelling) _______________________________________________________

Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd  □ Ja  □ Nee

Zo ja, bij welke maatschappij ________________________________ Polisnr.:________________

Is de schade daar gemeld  □ Ja  □ Nee

Ondergetekende verklaart

- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;

- dit schadeaangifteformulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;

- van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer /verzekerde

De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op die registratie van toepassing.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

In te vullen door de assurantietussenpersoon Is het verzekerde bedrag voldoende □ Ja  □ Nee

Gemeld aan maatschappij  □ Schriftelijk □ Telefonisch Index: □ Ja  □ Nee

Datum:

________________________ Zo nee, wat zou het moeten zijn__________________________

Bijlage(n)  □  Bewijs van aangifte  

□ Reparatiebegroting /-nota Wat is de reden van

□  Aansprakelijkstelling onderverzekering __________________________  

□ Anders, nl.:

_________________________________________________________________________________

Toelichting____________________________________________________________________________________________________

Plaats Datum Handtekening